UNIMED X HOSPITAIS – A BRIGA QUE NÃO DEVE AFETAR OS CONSUMIDORES

<div class="western" style="margin-bottom: 0cm; margin-left: 5.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> Acompanhando um jornal local, me surpreendi com a notícia de que vários hospitais conveniados estavam fazendo “greve de atendimento” aos pacientes da Unimed-Goiânia. Tal situação chegou a este nível devido a uma verdadeira “briga de braços” a fim de aumentar a remuneração a ser paga pelo plano de saúde aos hospitais por aqueles procedimentos ali realizados.</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> Diante dessa informação passo a tecer algumas considerações que levam a crer que tal “greve de atendimento” é totalmente ilegal, vejamos:</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> 1 - Estamos tratando de duas relações jurídicas distintas no caso prático: de um lado temos os consumidores com o seu plano de saúde e com a rede hospitalar conveniada (relação de consumo), e do outro o plano de saúde com a rede hospitalar (relação cível).</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> 2 - O consumidor aqui é um terceiro alheio a divergência contratual que está ocorrendo entre os planos de saúde e a os hospitais, por esta melhoria de remuneração, não podendo opinar, nem interferir nas decisões tomadas entre estes dois fornecedores e muito menos sofrer algum reflexo negativo por essa situação.</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> 3 – Concluindo – É totalmente abusiva e contra todo o ordenamento jurídico de direito do consumidor a prática dos hospitais que negam atendimento visando forçar o plano de saúde a ceder a suas pressões para aumentar a remuneração paga.</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> Caso os hospitais estão insatisfeitos com os valores pagos, a única saída viável que possuem é negociar ou ingressar com uma ação judicial para revisionar o seu contrato com o plano de saúde. </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> Se não querem mais atender aqueles pacientes oriundos da UNIMED, deverá o hospital então rescindir seu contrato com o plano, medida extrema, mas razoável, pois não usa o pobre consumidor que já está com a saúde debilitada como “boi de piranhas” para conseguir seu aumento de remuneração.</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /> </span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> Os consumidores que tiverem seus atendimentos negados por esta razão, podem tranquilamente exigir seus direitos perante a justiça, desde medidas cominatórias para obrigar o atendimento, bem como indenizações por danos morais já que temos aqui uma relação de consumo e o direito a saúde é protegido tanto em nossa constituição, quanto em nosso ordenamento consumeirista.</span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; text-indent: 3.98cm;"> </div> <div align="JUSTIFY" class="western" style="margin-bottom: 0cm; margin-left: 5.98cm; text-indent: 0px;"> <i><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Nayron Divino Toledo Malheiros – Advogado, Procurador do Município de Goiânia, Ex-Diretor Jurídico do Procon Goiânia, Professor acadêmico na UNIP.</span></i></div> <div> <i><br /></i></div> <br /> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? 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UNIMED X HOSPITAIS – A BRIGA QUE NÃO DEVE AFETAR OS CONSUMIDORES

Acompanhando um jornal local, me surpreendi com a notícia de que vários hospitais conveniados estavam fazendo “greve de atendim...

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LEI Nº 12.738/2012. - Torna obrigatório o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, de coletor de urina e de sonda vesical pelos planos privados de assistência à saúde.

<div style="text-align: center;"> <span style="font-size: large;"><br /></span></div> <span style="font-family: Arial; font-size: large; text-align: justify;"><div class="MsoNormal" style="text-indent: 1cm;"> <b>A PRESIDENTA DA REPÚBLICA </b>Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: </div> <div class="texto1" style="text-indent: 1cm;"> Art. 1<u>^o</u>  A <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9656.htm">Lei n<u>^o</u> 9.656, de 3 de junho de 1998</a>, passa a vigorar acrescida do seguinte art. 10-B: </div> <blockquote> <div class="texto2" style="margin-left: 14.2pt; text-indent: 1cm;"> <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9656.htm#art10b">“Art. 10-B</a>.  Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1<u>^o</u> do art. 1<u>^o</u>, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.” </div> </blockquote> <div class="texto10" style="text-indent: 1cm;"> <a href="" name="art2"></a>Art. 2<u>^o</u>  Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial.  </div> <div class="MsoNormal" style="text-indent: 1cm;"> Brasília,  30  de novembro de 2012; 191<u>^o</u> da Independência e 124<u>^o</u> da República. </div> <div class="MsoNormal"> DILMA ROUSSEFF<br /><i>Alexandre Rocha Santos Padilha</i></div> </span><script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {}</script>

LEI Nº 12.738/2012. - Torna obrigatório o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, de coletor de urina e de sonda vesical pelos planos privados de assistência à saúde.

A PRESIDENTA DA REPÚBLICA  Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:  Art. 1 o   A  Lei n o  9.656, de ...

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TJDFT- Plano de saúde deve instalar marca-passo em paciente, mesmo sem previsão contratual

<h3 style="color: #2d3c50; font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif; font-size: 10px; margin-bottom: 10px; margin-left: 10px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 2px; padding-left: 2px; padding-right: 2px; padding-top: 2px; text-align: justify;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large; font-weight: normal;">Uma cliente contratou um plano de saúde em 1996. Treze anos depois, passou a sofrer "dor neuropática serve em membro inferior", passando a necessitar de tratamento neurocirúrgico, com implantação de um marca-passo. No entanto, o plano se recusou a custear a implantação, alegando que o instrumento de estimulo à contração muscular cardíaca é considerado prótese, e não previsão de cobertura no plano assinado para sua implantação. </span></h3> <div style="color: #2d3c50; font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif; margin-bottom: 10px; margin-left: 10px; margin-right: 18px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px; text-align: justify;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />Por não ter como arcar com a despesa, a paciente entrou com um processo no Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, com antecipação da tutela. A liminar foi concedida. Na sequência, ela entrou com uma ação de obrigação de fazer, que foi julgada pela 15ª Vara Cível de Brasília.<br /><br />Em sua sentença, o Juiz afirma que "não é verossímil acreditar que a cobertura por um instrumento de "marca-passo" não faça parte do rol de procedimentos básicos de um plano de saúde, mormente porque se refere a uma questão que envolve milhares de pessoas que enfrentam esse tipo de problema e que necessitam desse meio para sua própria sobrevivência ou alívio da dor (...)". E mais adiante ainda considera "frágil a alegação da parte ré (plano de saúde), ao procurar justificar a não cobertura do aparelho, por não haver previsão expressa (...)".<br /><br />Ainda segundo o Magistrado, "não se pode imputar ao consumidor a obrigaçãode ao contratar o plano de saúde ver quais são todos os procedimentos autorizados e anuir exclusivamente com isso, desonerando-se a seguradora de tudo o mais, até porque, via de regra, trata-se de pessoal leigas, as quais não possuem o discernimento exigido para resguardar efetivamente seus direitos".<br /><br />O Juiz, então, condenou o plano de saúde a arcar com a implantação do marca-passo.<br /><br />O Plano de Saúde recorreu, e o recurso foi analisado pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.<br /><br />O Desembargador relator do recurso, ao decidir, asseverou que "é notório que o sistema público de saúde em nosso País tem-se revelado insuficiente para fazer face às crescentes demandas da população o que, a cada dia, obriga as pessoas a procurarem os chamados planos de saúde para garantir atendimento médico eficiente. As empresas prestadoras desse serviço complementar, em contrapartida, buscam diminuir suas responsabilidades, impondo aos seus clientes toda a sorte de restrições".<br /><br />Para ele, a cláusula contratual que exclui da cobertura a implantação do marca-passo "é de todo abusiva", porque coloca a "consumidora em desvantagem extrema, restringe-lhe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto (...)". Ele ainda ressaltou que a consumidora não teve "oportunidade de discutir as normas insertas" no contrato, o qual deve ser interpretado de forma a "preponderar acima dos interesses estritamente mercantilistas da Apelante (o plano de saúde), o direito fundamental social e individual da Apelada (consumidora que contratou o plano) à saúde e à sua integridade física (...)".<br />Por isso, ele confirmou a sentença de primeiro grau, determinando o custeio da implantação do marca-passo pelo plano de saúde. </span></div> <div style="color: #2d3c50; font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif; margin-bottom: 10px; margin-left: 10px; margin-right: 18px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px; text-align: justify;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Nº do processo: 2009111804258<br />Autor: JAA</span></div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

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Uma cliente contratou um plano de saúde em 1996. Treze anos depois, passou a sofrer "dor neuropática serve em membro inferior", p...

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TJGO Ipasgo terá de devolver parcelas referentes a 13º e férias de contribuinte

<div class="entry" style="color: #333333; font-family: Arial, helvetica, Verdana, sans-serif; line-height: 18px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 28px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px; text-align: justify;"> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">O Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás (Ipasgo) terá de devolver, com correção de juros, os valores descontados do 13º salário e das férias da servidora Izabel Maria do Nascimento referentes ao custeio do serviço. A decisão é do juiz substituto em Segundo Grau, Wilson Safatle Faiad, em atuação na 6ª Câmara Cível.</span></div> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">“A exigência, ao usuário, de contribuições além daquilo que ele possa, efetiva ou potencialmente, consumir traduz-se em inequívoca violação da bilateralidade da relação, em função da desproporcionalidade entre a prestação do segurado e a contraprestação do instituto de saúde”, argumentou o magistrado, ao manter decisão do juiz Avenir Passos de Oliveira, da 3ª Vara da Fazenda Pública Estadual.</span></div> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Com isso, o Ipasgo terá de devolver R$ 236, 70, corrigidos pelo INPC, e juros de mora de 1%, a partir do desconto de cada parcela. Ao invés de 12, Izabel teve 14 descontos e, por meio de seus representantes legais, pediu a restituição da quantia com base nos artigos 18 e 19, da Lei 14.081/2002, que autorizava o débito, mas, em virtude da alteração do texto do artigo 18, dada pela Lei nº 15.981/2007. A nova redação exclui da base de cálculo da contribuição do servidor o valor correspondente ao 13º salário e ao adicional de férias.</span></div> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">A ementa recebeu a seguinte redação:<br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" />“Apelação Cível. Ação de Restituição de Importâncias pagas. Contribuição ao Ipasgo Saúde. Incidência sobre o 13º Salário e Férias do Segurado. Inadmissibilidade. Manifesta Inconstitucionalidade. Violação ao Princípio da Proporcionalidade.</span></div> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">1.A contraprestação a ser cobrada do segurado do Ipasgo para custeio da prestação do serviço de saúde deve incidir tão somente sobre 12 (doze) parcelas, posto que desproporcional o pagamento incidente sobre o 13º salário e sobre as férias do segurado.<br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" />2.A Corte Especial deste Tribunal de Justiça declarou, incidentalmente, a inconstitucionalidade do art. 18, da Lei 14.081/2002, que permitia a cobrança de mais parcelas.<br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" />3.Impõe-se assim, a restituição dos valores descontados a título de Ipasgo Saúde das parcelas remuneratórias do segurado, referente ao 13º salário e férias, devidamente corrigidos pelos índices oficiais de remuneração básica e juros aplicados à caderneta de poupança a partir do respectivo desconto, ex vi do art. 1º-F da Lei nº 9.494/97.<br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" />Apelo Conhecido e desprovido.”</span></div> <div style="margin-bottom: 15px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 15px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"> <em style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">(Texto: Aline Leonardo / Centro de Comunicação Social TJGO)</span></em></div> </div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? 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TJGO Ipasgo terá de devolver parcelas referentes a 13º e férias de contribuinte

O Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás (Ipasgo) terá de devolver, com correção de juros, os valores descont...

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TJGO - Unimed terá de cobrir procedimento de urgência

<script type="text/javascript"> </script><br /> <div id="content"> <div class="post" id="post-63571"> <div class="entry"> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">O juiz da 2ª Vara Cível de Goiânia, Eduardo Perez Oliveira, determinou que a Unimed Goiânia – Cooperativa de Trabalho Médico ofereça cobertura para um consumidor que precisa da realização de um implante de cardioversor-desfibrilador, em regime de urgência. A empresa sofrerá cobrança de multa diária de mil reais, caso não cumpra a determinação judicial.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">O paciente entrou com o pedido de liminar, pois é portador de hipertensão arterial e diabetes com antecedente de pancreatite. O seu quadro de saúde evoluiu para uma miocardiopatia que causa contratilidade, insuficiência cardíaca refratária e arritimia cardíaca severa.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">O cardiologista que acompanha o caso elaborou um relatório médico demonstrando a necessidade de implante do marcapasso definitivo para controle da insuficiência cardíaca e da arritmia. Ele também solicitou a internação do autor para que o procedimento fosse executado.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">A empresa negou a realização do implante, sob a alegação de que seria necessário a apresentação dos exames Holter 24h e Eletrocardiograma. No entanto, segundo o diagnóstico médico, os exames representam risco à vida do paciente que possui apenas 20% da atividade cardíaca. Os procedimentos solicitados pela Unimed poderiam agravar seu estado de saúde.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">Para o magistrado, existem provas inequívocas de que a condição de saúde do paciente supre o requesito de urgência. “Verifico ainda que o parecer médico vai ao encontro as circunstâncias narradas na inicial, sobretudo quanto à necessidade do dito implante, pois a Coordenadora Técnica na Câmara de Saúde foi clara ao afirmar que justifica-se, assim, a indicação médica de implante cardioversor-desfibrilador para prevenção primária de morte súbita”, explicou.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">Eduardo Perez pontuou que não há nada de errado em se obter lucro na exploração da área da saúde, considerando o vácuo deixado pelo estado brasileiro no cuidado com as necessidades mais básicas da população. No entanto, “compete à parte ré manter em mente que lida com a saúde e nisso deve resguardar a dignidade humana, acima de qualquer lucro ou vantagem, já que optou livremente por comerciar com elemento tão sensível”, afirmou o juiz. A decisão é do dia 14/03. (Texto: Mayara Oliveira/ estagiária Centro de Comunicação Social)</span></div> </div> </div> </div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

TJGO - Unimed terá de cobrir procedimento de urgência

O juiz da 2ª Vara Cível de Goiânia, Eduardo Perez Oliveira, determinou que a Unimed Goiânia – Cooperativa de Trabalh...

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TJDFT - Plano de saúde deve dar continuidade a tratamento após cirurgia bariátrica

<script type="text/javascript"> </script><br /> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">Decisão proferida pelo 6º Juizado Cível de Brasília e ratificada pela 3ª Turma Recursal do TJDFT obrigou a Cassi - Caixa de Assistência do Banco do Brasil a restituir a uma beneficiária obrigada a arcar com as despesas de cirurgias posteriores a uma gastroplastia, os custos por ela assumidos. <br /><br />A autora conta que se submeteu a cirurgia bariátrica, para tratamento de obesidade mórbida, a partir da qual teve uma redução de peso de 100,3%. Diante disso, precisou realizar dois procedimentos (ritidoplastia e blaferoplastia), que configuram cirurgia plástica reparadora, pois tinham a finalidade terapêutica de combater as dermatites decorrentes do excesso de pele no local, além de cuidar das dificuldades para higiene pessoal e transtornos psicológicos, conforme restou demonstrado. A Cassi, no entanto, não autorizou a realização de tais procedimentos, sob a alegação de que se tratava de cirurgias estéticas. </span> <span style="font-size: large;"><br /><br />Tais considerações, anota o juiz, são confirmadas por laudo juntado aos autos, que assim declara: "A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais nos braços e face, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual. Pelas razões acima o paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora para correção das lipodistrofias e regularização do seu contorno corporal". </span> <span style="font-size: large;"><br /><br />Diante disso, o juiz concluiu que "a cobertura das despesas médicas decorrentes da cirurgia reparadora realizada pela autora encontra amparo nas disposições do contrato entabulado entre as partes, uma vez que não se aplica ao caso as exceções levantadas pela ré em relação à cirurgia meramente estética". </span> <span style="font-size: large;"><br /><br />Os magistrados da Turma Recursal acrescentaram, ainda, que, "após o diagnóstico, a eleição de procedimento cirúrgico como hábil ao tratamento do paciente é do médico assistente e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de cobertura, configurando-se o inadimplemento do fornecedor". </span> <span style="font-size: large;"><br /><br />Com essas considerações, o julgador condenou a Cassi a pagar à autora, a título de restituição, o valor de R$ 8.901,00, acrescido de correção monetária e juros de mora. </span> <span style="font-size: large;"><br /><br /></span> </div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">Nº do processo: 2011.01.1.161414-2<br />Autor: (AB)</span></div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

TJDFT - Plano de saúde deve dar continuidade a tratamento após cirurgia bariátrica

Decisão proferida pelo 6º Juizado Cível de Brasília e ratificada pela 3ª Turma Recursal do TJDFT obrigou a Cassi - Caixa de Ass...

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Pedido de cheque-caução antes de atendimento médico é ilegal, afirma o Idec

<div style="text-align: justify;"> <script type="text/javascript"> </script><span id="tx2">SÃO PAULO - Para garantir que o consumidor vá pagar pelas despesas hospitalares, alguns hospitais costumam exigir a entrega de um cheque-caução.<br /> <br /> De acordo com o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), seja na rede pública ou privada, nenhum hospital poderá se antepor ao socorro médico para resolver questões burocráticas, direito garantido por lei. Sendo que o consumidor poderá protestar se o hospital fizer alguma exigência abusiva.<br /> <br /> Segundo a advogada do Idec, Joana Cruz, a única exigência que o estabelecimento pode fazer em caso de atendimento de emergência é pedir qualquer documento de identificação do paciente ou, caso ele tenha um plano de saúde, a carteirinha da operadora.<br /> <br /> <strong>Garantia</strong><br /> O pedido do cheque-caução é um dos principais problemas enfrentados pelos pacientes. A prática é considerada ilegal seja o consumidor usuário de plano de saúde ou não.<br /> <br /> No caso do hospital fazer parte da rede credenciada de um plano de saúde, a prática é vedada pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que proíbe depósitos de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação de serviço. “Hospitais particulares que não fazem parte de um plano de saúde contratado pelo consumidor também não podem exigir o cheque-caução para internação de doentes em hospitais ou clínicas nas hipóteses de emergência ou urgência”, explica Joana.<br /> <br /> <strong>Ressarcimento</strong><br /> Caso o consumidor passe por esse problema, os estabelecimentos deverão devolver ao paciente o dobro dos valores depositados e estarão sujeitos a multas que variam de R$ 18,2 mil a R$ 182 mil.<br /> <br /> O ressarcimento pode ser solicitado diretamente com a operadora ou estabelecimento, por meio de carta, e-mail ou contato telefônico.<br /> <br /> O Idec ainda acrescenta que independente do meio que o consumidor utilizar para fazer a reclamação, é fundamental que ele guarde o comprovante de envio da carta ou e-mail enviado e anote o número do protocolo. Se houver algum tipo de dificuldade durante este processo, o consumidor deve procurar o Procon ou fazer uma denúncia à ANS.<br /></span><strong>Fonte: MSN Notícias</strong><script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script></div>

Pedido de cheque-caução antes de atendimento médico é ilegal, afirma o Idec

SÃO PAULO - Para garantir que o consumidor vá pagar pelas despesas hospitalares, alguns hospitais costumam exigir a entrega de um chequ...

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STJ. BANCÁRIO. PERMANÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.

<div style="font-family: 'Comic Sans MS'; text-align: justify;"> <span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial; font-size: large;">O cerne da <em>quaestio</em> é saber se o recorrido (ex-empregado bancário) faz jus ao direito de permanecer no plano de saúde que possuía no momento da demissão sem justa causa com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência de seu contrato laboral, bem como se há delimitação de tempo para essa permanência. O art. 30 da Lei n. 9.656/1998 confere tal direito após o término do vínculo empregatício, desde que o empregado assuma o pagamento integral da contribuição. <em>In casu</em>, o recorrido despenderia pelo pagamento integral o valor total de R$ 276,68. Mas, com a alteração unilateral do plano pela recorrente (caixa de assistência dos funcionários do banco) e o argumento de que, nos termos do seu estatuto, só é possível a manutenção no Plano Associado enquanto perdurar o vínculo empregatício do titular com o banco, o recorrido foi obrigado a aderir a plano mais oneroso (no valor de R$ 592,92) e menos benéfico, com limitações ao atendimento de seus dependentes. Assim, a recorrente faltou com os deveres anexos, instrumentais, secundários ou acessórios que se revelam como uma das faces de operatividade do princípio da boa-fé objetiva, notadamente os de lealdade, de não agravar a situação do parceiro contratual, esclarecimento, informação e consideração para com os legítimos interesses dele. Além do mais, a legislação (arts. 6º, III, IV, V, 46, 51, I, IV, XV, §§ 1º e 2º, do CDC e 16, IX, da Lei n. 9.656/1998) impõe o reconhecimento do direito do recorrido de permanecer no plano de saúde em que se enquadrava com iguais condições e cobertura assistencial, no período subsequente ao rompimento de seu vínculo empregatício com o banco. Porém, como o § 1º do art. 30 da Lei n. 9.656/1998 impõe a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde contanto que assuma o pagamento integral, pelo período máximo de 24 meses e, no caso, por força de antecipação dos efeitos da tutela, o recorrido permaneceu no Plano Associado desde 2003, não pode mais ser imposto à recorrente a manutenção do recorrido naquele plano. Prosseguindo o julgamento, com essas e outras fundamentações, a Turma deu parcial provimento ao recurso apenas para reconhecer que a manutenção do recorrido naquele plano não pode ser imposta à recorrente, pois vencido o prazo fixado em lei. Quanto aos demais pontos, manteve o acórdão <em>a quo</em>, inclusive os ônus sucumbenciais. Precedentes citados: REsp 820.379-DF, DJ 6/8/2007, e REsp 1.078.991-DF, DJe 16/6/2009.<strong><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=REsp+925313" target="new">REsp 925.313-DF</a>, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 6/3/2012.</strong></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><strong><br /></strong></span></div> <span class="Apple-style-span" style="font-family: 'Comic Sans MS';"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"></span></span><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"></span><script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

STJ. BANCÁRIO. PERMANÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.

O cerne da  quaestio  é saber se o recorrido (ex-empregado bancário) faz jus ao direito de permanecer no plano de saúde que possuía no mome...

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CONTRATO. PLANO. SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. RESP 735.750-SP

<div style="font-family: 'Comic Sans MS';"> <span style="font-family: Arial; font-size: large;"><b>CONTRATO. PLANO. SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA.</b></span></div> <div style="font-family: 'Comic Sans MS';"> <span style="font-family: Arial; font-size: large;"></span></div> <div align="justify" style="font-family: 'Comic Sans MS';"> <span style="font-family: Arial; font-size: large;">O cerne da questão cinge-se à análise da existência de abuso na cláusula do contrato de plano de saúde que prevê limite de valor para cobertura de tratamento médico-hospitalar. <em>In casu</em>, a beneficiária de plano de saúde foi internada em hospital conveniado, em razão de moléstia grave e permaneceu em UTI. Todavia, quando atingido o limite financeiro (R$ 6.500,00) do custo de tratamento previsto no contrato celebrado entre as partes, a recorrida (mantenedora do plano de saúde) negou-se a cobrir as despesas médico-hospitalares excedentes. De fato, o sistema normativo vigente permite às seguradoras fazer constar da apólice de plano de saúde privado cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com o objeto da contratação, de modo a responder pelos riscos somente na extensão contratada. No entanto, tais cláusulas limitativas não se confundem com as cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Na espécie, a seguradora de plano de saúde assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia que acometeu a segurada. Porém, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduziu os efeitos jurídicos dessa cobertura ao estabelecer um valor máximo para as despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do contrato. É que tal cláusula não é meramente limitativa de extensão de risco porque excludente da própria essência do risco assumido. O Min. Relator ressaltou que não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites de reembolso/indenização. Pois, quem segura a saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, sendo essa uma das razões que leva a pessoa a contratar seguro de saúde. Assim, seja por violação das normas do CDC (arts. 4º, 6º, 51) ou do disposto na Lei n. 9.656/1998 e no DL n. 73/1966, deve ser considerada abusiva a cláusula contratual de seguro-saúde que crie limitação de valor para o custeio de tratamento de saúde ou de internação hospitalar de segurado ou beneficiário. Com efeito, em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana, deve ser reconhecida a nulidade de tal cláusula. Com essas e outras considerações, a Turma deu provimento ao recurso para, julgando procedente a ação e improcedente a reconvenção, condenar a seguradora ao pagamento das despesas médico-hospitalares (deduzindo-se as já suportadas pela recorrida) a título de danos materiais e dos danos morais decorrentes da cláusula abusiva e da injusta recusa da cobertura securitária pela operadora do plano de saúde, o que causou aflição à segurada (acometida de moléstia grave que levaria a estado terminal) que necessitava dar continuidade à sua internação em UTI e ao tratamento médico hospitalar adequado. Precedente citado: REsp 326.147-SP, DJe 8/6/2009. <strong><a href="http://www.stj.gov.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=REsp%20735750" target="new">REsp 735.750-SP</a>, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 14/2/2012.</strong></span></div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

CONTRATO. PLANO. SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. RESP 735.750-SP

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SUS financia troca de prótese em caso de risco à saúde da paciente

<h2 class="title"> </h2> <div class="articleControls"> <ul></ul> </div> <div class="articleBody"> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;">Pacientes com problemas nas próteses de silicone para seios da marca francesa PIP podem procurar atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de problemas ou risco à saúde da mulher, a rede pública vai financiar a retirada ou troca da prótese.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> De acordo com o Ministério da Saúde, qualquer mulher com problema na prótese mamária, de qualquer marca, pode buscar o atendimento no SUS. O atendimento não é exclusivo para as portadoras do implante com a prótese PIP.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> A pasta destaca que a remoção ou troca da prótese só poderá ser feita se indicada por um médico conveniado ao SUS e se o implante apresentar problema ou colocar em risco a saúde da paciente. A rede pública, explica o ministério, não faz cirurgias de implantes mamários para fins estéticos, ou seja, apenas para aumentar o tamanho dos seios.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> No último ano, foram usadas 1.326 próteses PIP em cirurgias reparadoras ou reconstrutiva de mama nos serviços públicos de saúde. Mais de 84% delas nas regiões Sul e Sudeste, conforme dados fornecidos pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca), com base no banco de dados nacional do ministério. Cada hospital escolhe e é responsável pela compra dos implantes.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> A recomendação do ministério, assim como da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é que a paciente com implante da Poly Implant Protheses (PIP) procure o médico ou o hospital onde foi operada para avaliar as condições da prótese.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> Em comunicado divulgado no último dia 4, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica descarta uma remoção preventiva das próteses da marca PIP. Segundo a entidade, não há motivo para pânico.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"> O governo da França aconselhou 30 mil mulheres a remover os implantes. Autoridades sanitárias do país informaram que a empresa usou silicone não autorizado na fabricação dos produtos, como gel industrial. Nesses casos, o risco da prótese romper ou vazar é maior em comparação ao de outras marcas.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div class="publishInfo" style="text-align: justify;"> <span style="font-size: large;"><span class="author">FONTE - Agência Brasil</span></span> <span class="date"></span> </div> <br /> </div> <script type="text/javascript"> var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")); </script> <script type="text/javascript"> try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6872079-3"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {} </script>

SUS financia troca de prótese em caso de risco à saúde da paciente

Pacientes com problemas nas próteses de silicone para seios da marca francesa PIP podem proc...

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Saiba quais procedimentos serão incorporados nos planos de saúde

<h3 align="justify"> </h3> <h4 align="justify">A ANS publica nesta terça-feira (2) uma série de procedimentos que passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja a lista.</h4> <p align="justify"><strong>- Procedimentos incluídos no processo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde<br></p></strong> <p align="justify"><strong>NOME DO PROCEDIMENTO</strong> <p align="justify">1. BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR<br>2. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)<br>3. ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA<br>4. REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>5. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>6. GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>7. VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>8. LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA<br>9. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA<br>10. MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE<br>11. CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>12. COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>13. ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>14. PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>15. RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>16. ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>17. COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>18. COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>19. COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>20. DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>21. ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>22. PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>23. ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>24. HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>25. AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>26. COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>27. COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>28. DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>29. DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>30. ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>31. ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>32. FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>33. PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>34. CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>35. DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)<br>36. MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA<br>37. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)<br>38. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)<br>39. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)<br>40. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEAD STATE)<br>41. IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA<br>42. ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA<br>43. EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA<br>44. AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)<br>45. ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM<br>46. AMINOÁCIDO NO LÍQUIDO CEFALORAQUIDIANO<br>47. PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM<br>48. CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE DE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA<br>49. VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE DE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA<br>50. DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES<br>51. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) E MAMA<br>52. EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE<br>53. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA<br>54. REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO<br>55. REIMPLANTE URETEROVESICAL LAPAROSCÓPICO<br>56. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)<br>57. REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA<br>58. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁTICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)</p> <p align="justify"><strong>PROCEDIMENTOS CUJA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) FOI ALTERADA NO NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE</strong> <p align="justify">59. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para inclusão da cobertura ao tratamento do pé diabético<br>60. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para cobertura da análise dos genes EGFR, K-RAS e HER-2<br>61. IMPLANTE COCLEAR: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir o implante bilateral<br>62. PET-SCAN ONCOLÓGICO: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável<br>63. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para colocação de banda gástrica do tipo ajustável e por via laparoscópica<br>64. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA): Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir a colocação por videolaparoscopia<br>65. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes com disfunções de origem neurológica e pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica<br>66. CONSULTA COM NUTRICIONISTA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para:<br>  1.a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);<br>  1.b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);<br>  1.c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional ( Índice de Massa IMC <22 Kg/ m);<br>  1.d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.<br>  2. Cobertura obrigatória de no mínimo 18 sessões por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico</p> <p align="justify"><strong>ALTERAÇÕES À RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE MODIFICAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA</strong> <p align="justify">67. DEFINIÇÃO DAS DESPESAS A SEREM COBERTAS PARA O ACOMPANHANTE DURANTE O PRÉ-PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO, QUE DEVEM INCLUIR TAXAS DE PARAMENTAÇÃO, ACOMODAÇÃO E ALIMENTAÇÃO<br>68. DEFINIÇÃO DE QUE A COBERTURA DAS DESPESAS COM ACOMPANHANTE DURANTE O PÓS-PARTO IMEDIATO DEVEM SE DAR POR 48H, PODENDO ESTENDER-SE POR ATÉ 10 DIAS, QUANDO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE<br>69. DEFINIÇÃO DE QUE NOS PROCEDIMENTOS DA COBERTURA OBRIGATÓRIA QUE ENVOLVAM A COLOCAÇÃO, INSERÇÃO OU FIXAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES OU OUTROS MATERIAIS, A SUA REMOÇÃO OU RETIRADA TAMBÉM TEM COBERTURA ASSEGURADA</p> <p align="justify"><strong>- Procedimentos excluídos no processo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde</strong> <p align="justify">1. Paracentese do tímpano com anestesia geral (Motivo de exclusão: Procedimento contemplado em “PARACENTESE DO TÍMPANO – MIRINGOTOMIA”, já está presente no Rol)<br>2. Ressecção prostática (Motivo de exclusão: Procedimento contemplado em “PROSTATECTOMIA”, já está presente no Rol)<br>3. Decay do reflexo estapédico (Motivo de exclusão: Procedimento contemplado em “MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA”, já está presente no Rol)<br>4. Exérese de tumor de esclera (Motivo de exclusão: Procedimento obsoleto)<br>5. Embolização de artéria uterina (DUT) (Motivo de exclusão: Sem evidência científica de seus benefícios à saúde - Não aprovado pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da<br>Saúde - CITEC/Ministério da Saúde)</p> <p align="justify"><em>Fonte: <a href="http://www.ans.gov.br/"><strong>ANS</strong></a></em></p>

Saiba quais procedimentos serão incorporados nos planos de saúde

  A ANS publica nesta terça-feira (2) uma série de procedimentos que passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja a lista...

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Resolução da ANS amplia itens obrigatórios para planos de saúde

<h3 align="justify"> </h3> <h4 align="justify">Medida foi publicada no Diário Oficial da União nesta terça-feira (2).</h4> <p align="justify">Do G1, em São Paulo <p align="justify">A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou nesta terça-feira (2), no Diário Oficial da União, uma resolução normativa que amplia a lista dos procedimentos e eventos em saúde que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. <p align="justify">São mais de 50 itens que foram incluídos, além de outros cuja diretrizes de utilização foram regulamentadas.</p><strong> <p align="justify"><br>Veja abaixo a íntegra da resolução<br></p></strong> <p align="justify">Agência Nacional de Saúde<br>Suplementar Diretoria Colegiada</p> <p align="justify">RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº - 262, DE 1º - DE AGOSTO DE 2011<br>Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.</p> <p align="justify">A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III do artigo 4º e inciso II<br>do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 30 de junho de 2011, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.</p> <p align="justify">Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010. <p align="justify">Art. 2º Os seguintes dispositivos da Resolução Normativa - RN nº 211, de 2010, passam a vigorar com a seguinte redação: <p align="justify">"Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. <p align="justify">Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade - PAC, definido, parafins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica." (NR) <p align="justify">"Art. 2º Esta Resolução é composta por três Anexos: <p align="justify">I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II - o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT; e III - o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas - DC que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo I." (NR) <p align="justify">"Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde. <p align="justify">Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião - dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista." (NR) <p align="justify">"Art. 6º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica." (NR) <p align="justify">"Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas nos Anexos desta Resolução, observando-se as seguintes definições:<br>.............................................................................................." (NR)</p> <p align="justify">"Art. 8º........................................................................<br>§ 3º ..........................................................................................<br>I - .............................................................................................</p> <p align="justify">II - providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor."<br>(NR)</p> <p align="justify">"Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação e escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada." (NR) <p align="justify">Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens." (NR) <p align="justify">"Art. 15. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, inclusive medicação de uso oral domiciliar." (NR) <p align="justify">"Art. 16.<br>.....................................................................................<br>§ 1º ..........................................................................................</p> <p align="justify">I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:<br>a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;<br>b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou<br>c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);<br>...............................................................................................<br>§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.</p> <p align="justify">§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. <p align="justify">§ 4º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet ( www.ans.gov.br )." (NR) <p align="justify">"Art.17. ....................................................................................<br>.........................................................................................<br>III - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resolução Normativa;<br>IV - cobertura de consulta ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa.</p> <p align="justify">V - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; <p align="justify">VI - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em<br>número ilimitado de sessões por ano;<br>VII - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resolução, para segmentação ambulatorial;</p> <p align="justify">............................................................................................... <p align="justify">XII - cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial; <p align="justify">XIII - cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa;<br>....................................................................................................<br>XV - cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resolução.<br>................................................................................................."<br>(NR)<br>"Art.18. .......................................................................<br>II - quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;</p> <p align="justify">III - cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta Resolução;<br>IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:<br>a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;<br>..................................................................................................<br>VI - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução;<br>VII -cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes casos:<br>a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;<br>b) idosos a partir do 60 anos de idade; e<br>c) pessoas portadoras de deficiências.<br>VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;<br>IX - cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;<br>X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:<br>...................................................................................................<br>c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta Resolução para as segmentações ambulatorial e hospitalar;<br>..................................................................................................<br>f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta Resolução Normativa;<br>g) embolizações listadas nos Anexos desta Resolução Normativa;<br>...................................................................................................<br>j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa; e<br>k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.<br>..................................................................................................<br>§ 2º .........................................................................................<br>I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários<br>à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;<br>....................................................................................................<br>III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas<br>pela operadora.<br>§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos<br>decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:</p> <p align="justify">I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgiãodentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e <p align="justify">II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência." (NR) <p align="justify">"Art. 19.<br>....................................................................................<br>I - cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:<br>a) pré-parto;<br>b) parto; e<br>c) pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;<br>II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e<br>III - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.<br>§ 1º Revogado.<br>§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução." (NR)<br>"Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.<br>....................................................................................................<br>§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos." (NR)<br>"Art. 23. Esta Resolução Normativa e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br)."<br>Art. 3 º A RN nº 211, de 2010, passa a vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:<br>"Art. 14. ...................................................................................<br>§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação<br>de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.<br>§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais."</p> <p align="justify">"Art. 15-A. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de<br>órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada."</p> <p align="justify">"Art. 18. ...................................................................................<br>....................................................................................................<br>§ 5º Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinqüenta por cento) do valor contratualizado com o<br>prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.</p> <p align="justify">"Art. 20. ...................................................................................<br>...................................................................................................<br>§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema."</p> <p align="justify">Art. 4º O Anexo da RN nº 211, de 2010, passa a vigorar conforme o Anexo I desta RN.</p>

Resolução da ANS amplia itens obrigatórios para planos de saúde

  Medida foi publicada no Diário Oficial da União nesta terça-feira (2). Do G1, em São Paulo A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou ne...

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DANO MORAL. RECUSA INJUSTA. PLANO. SAÚDE.

<p>  <p align="justify">Turma, ao prosseguir o julgamento, por maioria, entendeu, entre outras questões, que dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, uma vez que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Precedentes citados: REsp 1.067.719-CE, DJe 5/8/2010, e REsp 918.392-RN, DJe 1º/4/2008. <strong><a href="http://www.stj.gov.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=REsp%201190880">REsp 1.190.880-RS</a>, Rel.</strong><strong>Min. Nancy Andrighi, julgado em 19/5/2011.</strong></p>

DANO MORAL. RECUSA INJUSTA. PLANO. SAÚDE.

  Turma, ao prosseguir o julgamento, por maioria, entendeu, entre outras questões, que dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recu...

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STJ - Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial

<p align="justify"> </p> <p align="justify">A cada ano, cresce o número de pessoas que encaram o desafio de emagrecer reduzindo o tamanho do estômago por meio de cirurgia bariátrica. Na última década, o número de cirurgias deste tipo cresceu mais de 500%. Atualmente, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de intervenção, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), a previsão é de que em 2011 sejam realizadas 70 mil cirurgias de redução de estômago no país.<a href="http://lh4.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TZETibKlCpI/AAAAAAAAAo0/gfhL-GisdtA/s1600-h/14570_fachadastj15082007%5B3%5D.jpg"><img align="right" alt="" border="0" height="173" src="http://lh6.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TZEToA5U2YI/AAAAAAAAAo4/SQ1mYHuBHXM/14570_fachadastj15082007_thumb%5B1%5D.jpg?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; margin-left: 0px; border-left: 0px; margin-right: 0px; border-bottom: 0px" title="" width="244" /></a> <br />Mas quem precisa fazer a cirurgia bariátrica enfrenta uma verdadeira maratona para conseguir que o plano de saúde pague pelas despesas. A Lei n. 9.656/1998 compreende a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entretanto, nem sempre as seguradoras cobrem o procedimento. É comum o plano alegar que a cirurgia de redução de estômago é puramente estética e, por isso, negar a realização da intervenção. Outros pontos questionados pelos convênios são a carência do plano e a pré-existência da doença. <br />Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) enfrentam essas questões e, caso a caso, contribuem para firmar uma jurisprudência sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da cirurgia bariátrica como único recurso para o tratamento da obesidade mórbida. <br />No julgamento do Recurso Especial (Resp) 1.175.616, os ministros da Quarta Turma destacaram que a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo. Por essa razão, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. No caso julgado, a Turma negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento. <br />Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro. <br /><strong>Carência <br /></strong>Em outro julgamento (MC 14.134), a Unimed Rondônia teve que autorizar todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência. A Quarta Turma negou pedido da cooperativa médica, que tentava suspender a determinação da Justiça estadual. <br /><strong>Técnica nova</strong> <br />Ainda sobre redução de estômago, os ministros da Terceira Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789). <br />A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”. <br />Segundo a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. <br /><strong>Cirurgia plástica <br /></strong> <br />No julgamento do Resp 1.136.475, a Terceira Turma entendeu que a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde. <br />Para o relator do processo, ministro Massami Uyeda, esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro. <br /><strong>Preexistência da doença</strong> <br />No Resp 980.326, a Quarta Turma confirmou decisão que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. <br />Quanto à alegação, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”. <br />Além disso, o ministro constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. “Deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”, concluiu. <br /><strong>Dano moral</strong> <br />Para as seguradoras, o prejuízo em recusar o tratamento pode ser ainda maior que o pagamento do custo do procedimento médico em si. Foi o que ocorreu com a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde. Depois de negar a cobertura de cirurgia bariátrica a uma segurada, a empresa se viu ré em uma ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral. <br />Em primeira instância, a sentença determinou a cobertura da cirurgia para tratamento da obesidade mórbida, já que a doença representava risco à saúde da paciente. No entanto, o juiz afastou o dano moral. O Tribunal estadual manteve a decisão. <br />No STJ, a Terceira Turma atendeu ao recurso da segurada (Resp 1.054.856). A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a recusa indevida do plano de saúde de cobrir o procedimento pode trazer consequências psicológicas bastante sérias. Daí a ocorrência do dano. No mesmo recurso, a ministra constatou que, para casos semelhantes, a indenização foi fixada entre R$ 7 mil e R$ 50 mil. Na hipótese analisada, a Turma entendeu ser razoável o valor de R$ 10 mil pelo dano moral sofrido. <br /><strong>Atendimento público</strong> <br />A hipótese de realização da cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS) também é alvo de judicialização no STJ. Por vezes, a determinação de antecipação de tutela para a realização do procedimento é questionada, mas os ministros tem entendido que analisar a urgência ou não do procedimento implica reexame de provas e fatos, o que não é permitido pela Súmula 7/STJ (Ag 1.371.505). Solução semelhante teve um recurso do Distrito Federal que questionou a impossibilidade de o paciente esperar na fila de precatórios para que recebesse valor arbitrado judicialmente para custeio de honorários médicos de uma cirurgia de redução de estômago (Ag 1.265.444). <br />Em 2008, o município de Lagoa Vermelha (RS) apresentou pedido de suspensão de liminar e de sentença (SLS 957) para que fosse desobrigado de cumprir determinação do Tribunal de Justiça estadual para realização ou custeio de cirurgia bariátrica de uma moradora que sofria de obesidade mórbida. A decisão do TJ se deu em antecipação de tutela. <br />O município alegou que a imposição de fornecimento de cirurgia “não seria de sua responsabilidade” e traria ameaça de grave lesão à economia. O então presidente do STJ, ministro Cesar Asfor Rocha, não acolheu a pretensão, porque o alegado prejuízo não estava evidente. Para o ministro, o custeio de cirurgia urgente de obesidade mórbida, a uma única pessoa, em razão de suas circunstâncias pessoais de grave comprometimento da saúde, não tem o potencial de causar dano concreto e iminente aos bens jurídicos que podem ser protegidos pelas SLSs.</p> <p>FONTE - STJ</p>

STJ - Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial

  A cada ano, cresce o número de pessoas que encaram o desafio de emagrecer reduzindo o tamanho do estômago por meio de cirurgia bariátric...

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Planos de Saúde: a busca do STJ pela efetividade dos direitos do consumidor

<p align="justify"> <p align="justify">  O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.<a href="http://lh3.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTMbzJ9HaYI/AAAAAAAAAn0/W4AzyDJiUrk/s1600-h/14570_fachadastj15082007%5B3%5D.jpg"><img align="right" alt="" border="0" height="173" src="http://lh5.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTMb1R3848I/AAAAAAAAAn4/zHspuioGoGU/14570_fachadastj15082007_thumb%5B1%5D.jpg?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; margin-left: 0px; border-left: 0px; margin-right: 0px; border-bottom: 0px" title="" width="244" /></a> <br />No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um. <br />Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação. <br />A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530). <br />O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou. <br /><strong>Limitações nos planos <br /></strong> <br />O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais. <br />O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico. Ele buscava a condenação pelo dissabor na cobrança pelos dias de internação da esposa, que faleceu em decorrência de um acidente automobilístico. A paciente ficou internada durante 47 dias e o contrato do plano de saúde previa a permanência do segurado em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano. <br />O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto. A seguradora teria se limitado a prestar informações de que o plano de saúde não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o ministro, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas <a href="http://lh5.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTMb2c5MT0I/AAAAAAAAAn8/shXSeqeYB0A/s1600-h/saude%5B9%5D.jpg"><img align="left" alt="saude" border="0" height="226" src="http://lh4.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTMb3mTiAnI/AAAAAAAAAoA/kQExmji6gK0/saude_thumb%5B7%5D.jpg?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; margin-left: 0px; border-left: 0px; margin-right: 0px; border-bottom: 0px" title="saude" width="244" /></a>teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital. <br />Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal. <br />Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento. <br /><strong>Reajustes</strong> <br />O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira Turma, ao julgar o Resp 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato. <br />Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto. <br />A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (Resp 1.106.557). <br />Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a rescisão. <br /><strong>Cobertura</strong> <br />A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde. <br />Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde (Resp 1.136.475). <br />O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro. <br />Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789). <br />A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”. <br />De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. <br />Noutro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002, relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco) realizados por um beneficiário (Resp 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma. <br />O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice. <br /><strong>Indenização</strong> <br />Uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina também teve garantida pelo STJ indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta de cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas a reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual (Resp 1.096.560). <br />No caso, a segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325 e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com que ela recorresse à Justiça. <br />A Terceira Turma ponderou, no julgamento, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhando o relator, ministro Sidnei Benetti. A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil. <br />Em outra decisão, a Turma condenou um plano de saúde a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que se submeteu a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Aconteceu que, três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas (Resp 1.072.308). <br />“A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy Andrighi. Pesou, ainda, contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital. <br /><strong>Permanência no plano</strong> <br />O STJ negou o pedido de um ex-funcionário do Banco do Brasil que havia se demitido e, mesmo assim, ingressou com ação judicial para permanecer vinculado, juntamente com seus dependentes, ao plano coletivo de assistência à saúde (Resp 1.078.991). <br />O julgamento baseou-se em voto do ministro Massami Uyeda, relator do processo. De acordo com o ministro, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando era funcionário ativo do banco, somente está previsto para os casos em que o empregado é demitido ou exonerado sem justa causa. <br />Aplicando este entendimento, a Terceira Turma manteve a decisão que determinou à Cassi a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assumisse o pagamento da parcela patronal (Resp 820.379).</p> </p> <p align="justify"> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20267530">Resp 267530</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20361415">Resp 361415</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20326147">Resp 326147</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20989380">Resp 989380</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201106557">Resp 1106557</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201136475">Resp 1136475</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201106789">Resp 1106789</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201092127">Resp 1092127</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201096560">Resp 1096560</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201072308">Resp 1072308</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%201078991">Resp 1078991</a> </p> <p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20820379">Resp 820379</a></p> <p></p> <p></p> <p></p> <p>FONTE- STJ</p>

Planos de Saúde: a busca do STJ pela efetividade dos direitos do consumidor

  O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Org...

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Cobrança por retornos em consultas médicas é proibida

<p><i>Resolução do Conselho Federal de Medicina estabelece em quais casos a volta ao mesmo médico configura retorno e veta a imposição de intervalo mínimo entre as consultas por operadoras de planos de saúde</i> <br />O retorno ao médico para mostrar resultados de exames pedidos na primeira consulta não pode mais ser mais cobrado, segundo uma norma publicada pelo Conselho Federal de Medicina na segunda-feira (10/11). A Resolução nº 1958 define ainda que o médico pode estabelecer um prazo para a realização desse retorno.<a href="http://lh5.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTGbKzBEcUI/AAAAAAAAAns/4F4b1Gl5AQY/s1600-h/saude%5B3%5D.jpg"><img align="right" alt="saude" border="0" height="226" src="http://lh4.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TTGbMSmBYbI/AAAAAAAAAnw/Lq1_BayOBoo/saude_thumb%5B1%5D.jpg?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; margin-left: 0px; border-left: 0px; margin-right: 0px; border-bottom: 0px" title="saude" width="244" /></a> <br />Um dos artigos da norma define que uma consulta médica engloba as seguinte etapas: anamnese (entrevista do paciente pelo médico), exame físico e elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica (indicação de medicamentos, dietas, cirurgias etc.). As fases da consulta podem ou não ser concluídas em um único momento, originando assim a possibilidade do retorno gratuito. <br />O estabelecimento das etapas necessárias da consulta médica, além de permitir o regramento do retorno, também pode ser utilizado como parâmetro pelo paciente para avaliar se a consulta transcorreu adequadamente. <br />Em certos casos, porém, a volta do paciente ao mesmo médico, mesmo que em curto prazo, não é considerada retorno, e pode ser cobrada. Se o paciente retornar devido a outra doença ou se houver alteração dos sintomas que exijam nova consulta - o que seria caracterizado como novo ato profissional - o médico terá direito de cobrar pelos seus honorários. No caso de doenças que possuam tratamentos mais prolongados, a cobrança fica a critério do médico. <br />Para a advogada do Idec, Daniela Trettel, o médico precisa ser claro com seu paciente. "O oferecimento de retorno é prática costumeira, amplamente adotada na relação entre médico e paciente, motivo pelo qual este legitimamente espera que não seja cobrado", afirmou Daniela. "O médico, portanto, deve informar adequadamente ao consumidor sobre a cobrança ou não da consulta seguinte, já na consulta inicial, a fim de que sua justa expectativa não seja frustrada". <br /><b>Sem prazo entre consultas</b> <br />Outra medida importante da resolução impede que os planos de saúde estabeleçam prazos de intervalo entre as consultas, medida que segundo Daniela Trettel foi criada devido a atual atitude das operadoras dos planos. <br />"Houve casos de operadoras de planos de saúde que se negavam a pagar consultas médicas realizadas com intervalo menor de 30 (trinta) dias entre elas". A partir de agora, os administradores das instituições de assistência hospitalar ou ambulatorial, empresas que atuam na saúde suplementar e operadoras de planos de saúde poderão ser eticamente responsabilizados se descumprirem a resolução.</p> <p></p> <p></p> <p>FONTE - IDEC</p>

Cobrança por retornos em consultas médicas é proibida

Resolução do Conselho Federal de Medicina estabelece em quais casos a volta ao mesmo médico configura retorno e veta a imposição de interval...

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SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

<p><b>SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.</b></p> <p>Trata a hipótese de saber se as recorrentes, operadoras de plano de saúde, têm a obrigação legal de oferecer à recorrida a contratação de plano de saúde individual nas mesmas condições que lhe eram oferecidas pelo plano de saúde coletivo do qual era beneficiária. O referido contrato coletivo foi celebrado entre as partes em razão do vínculo empregatício da recorrida com determinado órgão público, o qual firmou e posteriormente rescindiu o convênio que mantinha com as recorrentes. A Turma entendeu, entre outras questões, aceitar a continuidade da vinculação da recorrida a seguro-saúde coletivo que nem existe mais, mediante o recolhimento de verba simbólica, é providência que visivelmente impede a preservação do necessário equilíbrio contratual. Assim, embora, em algumas situações, o princípio da autonomia da vontade ceda lugar às disposições cogentes do CDC, não há como obrigar as recorrentes a manter um vínculo contratual que satisfaça somente os interesses da recorrida. Desse modo, por mais legítima que seja a pretensão da consumidora, que busca defender seu direito fundamental à saúde, não é possível afirmar haver direito adquirido dela à manutenção das condições previstas em contrato de seguro-saúde em grupo extinto por iniciativa do estipulante, seu empregador. Consignou-se, todavia, que a perspectiva seria completamente diferente se a recorrida estivesse pleiteando a contratação individual com o pagamento integral do prêmio e a liberação da carência. Quanto à pretensão da recorrida de realização da quimioterapia por meio da ingestão de comprimidos em sua casa, isso decorre da evolução da própria medicina e não influi na natureza do contrato de plano de saúde, cujo objetivo continua sendo conferir a seus usuários efetiva e completa assistência, dentro dos limites contratualmente e legalmente estipulados. Porém, destacou-se o fato de que todas as exceções de cobertura foram expressamente relacionadas no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sendo que nesse rol não se faz qualquer menção à quimioterapia realizada em regime domiciliar. Quanto aos danos morais, observou-se que a jurisprudência do STJ firmou-se em sentido contrário à tese propugnada pelo acórdão recorrido, pois o mero dissabor ocasionado pelo inadimplemento contratual não configura, em regra, ato lesivo a ensejar tais danos. No tocante a juros de mora, assinalou-se estar a decisão recorrida em consonância com o entendimento deste Superior Tribunal, contudo sua análise ficou prejudicada em razão do descabimento, na espécie, de danos morais. Diante disso, o recurso foi parcialmente conhecido e, nessa extensão, foi-lhe dado provimento. Precedentes citados: REsp 668.216-SP, DJ 2/4/2007; REsp 712.469-PR, DJ 6/3/2006; REsp 762.426-AM, DJ 24/10/2005; REsp 661.421-CE, DJ 26/9/2005; REsp 338.162-MG, DJ 18/2/2002, e EREsp 727.842-SP, DJe 20/11/2008. <strong><a href="http://www.stj.gov.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=REsp+1119370">REsp 1.119.370-PE</a>, Rel. </strong><strong>Min. Nancy Andrighi, julgado em 7/12/2010.</strong></p>

SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Trata a hipótese de saber se as recorrentes, operadoras de plano de saúde, têm a obrigação legal de ofere...

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Unimed deve indenizar cliente por descumprimento de contrato em situação de urgência

<p align="justify"><a href="http://www.stj.jus.br/webstj/processo/justica/jurisprudencia.asp?tipo=num_pro&valor=Resp%20907655">Resp 907655</a></p> <p align="justify">A recusa injustificada em autorizar a internação em UTI gera direito a indenização por dano moral. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à Unimed o pagamento de R$ 15 mil, a título de danos morais, a Luiz Fernando Arantes e sua esposa. A cooperativa médica recusou-se a arcar com as despesas resultantes da internação da esposa de Luiz Fernando no CTI do Hospital Santa Rita, no Espírito Santo.<a href="http://lh4.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TQ-nCsZuADI/AAAAAAAAAmw/7kk_QtQWNLw/s1600-h/saude%5B4%5D.jpg"><img align="right" alt="saude" border="0" height="228" src="http://lh6.ggpht.com/_ZZv1uycyLj0/TQ-nEGwmcQI/AAAAAAAAAm0/jAVUqNoKwPI/saude_thumb%5B2%5D.jpg?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; margin-left: 0px; border-left: 0px; margin-right: 0px; border-bottom: 0px" title="saude" width="246" /></a> <br />A Unimed argumentou que o plano não assegurava o direito reclamado pelo casal, sendo comunicado a Luiz Fernando que este deveria transferir sua esposa a um hospital da rede pública de saúde. Segundo o marido, a recusa decorreu do fato de sua esposa ter-se submetido, 48 horas antes do mal-estar, a uma cirurgia estética que não estaria coberta pelo contrato. <br />Como se recusou a fazer a transferência de hospital, Luiz Fernando arcou com todas as despesas resultantes da internação e ajuizou uma ação de indenização contra a Unimed. Ele alegou que a recusa foi injusta, uma vez que o mal sofrido por sua esposa não teve relação de causa e efeito com a cirurgia. <br />O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação e condenou a Unimed ao pagamento de R$ 17 mil, por danos materiais, e R$ 10 mil, por danos morais. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), ao julgar a apelação, afastou a indenização pelo dano moral. <br /><strong>No STJ <br /></strong>No recurso especial, o casal alega que o descumprimento contratual pela Unimed ultrapassou o simples desconforto, causando sérios transtornos a eles, não só pela possibilidade de óbito da esposa, como também pela angústia causada ante a necessidade de buscar, de forma inesperada, meios para arcar com as despesas hospitalares da esposa. <br />Em seu voto, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é bem verdade que o STJ possui entendimento no sentido de que o mero descumprimento de cláusula contratual, em princípio, não gera dano moral indenizável, mas observa que, se há recusa infundada de cobertura pelo plano de saúde, é possível a condenação, “pois na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível observar as consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do procedimento culposo”. <br />Segundo o ministro, ficou comprovada nos autos a inexistência de nexo de causalidade entre o coma sofrido e a cirurgia estética realizada pela esposa. Da mesma forma, afirmou o ministro Salomão, ficou estabelecido que, ainda que assim não fosse, caberia à Unimed cobrir a internação da UTI. “Primeiro, porque o casal arcou com a despesa relativa à cirurgia não coberta pelo plano. Segundo, o estado comatoso não foi decorrência da cirurgia. E, terceiro, o plano excluía apenas as despesas com a cirurgia, não constando do contrato, como reconheceu a própria Unimed, a não cobertura pelos possíveis desdobramentos oriundos de uma cirurgia dessa natureza”, concluiu o ministro. <br />Além disso, o relator destacou que a angústia experimentada pelo esposo e filhos da paciente, devido ao medo do óbito e o temor em não conseguir obter o dinheiro necessário às despesas de sua internação, obrigando a alienação de imóvel familiar para fazer frente às despesas, caracteriza situação que vai além de mero aborrecimento e desconforto.</p>

Unimed deve indenizar cliente por descumprimento de contrato em situação de urgência

Resp 907655 A recusa injustificada em autorizar a internação em UTI gera direito a indenização por dano moral. Com esse entendimento, a Qu...

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