A Golden Cross foi obrigada a custear o tratamento de epilepsia de uma conveniada depois de negar a cobertura de um exame pedido pela autora. A decisão é da juíza da 3ª Vara Cível de Brasília e cabe recurso.
A autora entrou com ação de obrigação de fazer contra a Golden Cross. Ela afirma que aderiu ao plano de saúde em setembro de 2004. Portadora de epilepsia de difícil controle desde a adolescência, a autora explicou que precisou fazer um exame de investigação para definir melhor o diagnóstico e uma possível indicação cirúrgica. A Golden Cross teria negado o pedido, alegando que o contrato não cobria tal exame.
A Golden Cross contestou, alegando que o procedimento não está entre os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que o contrato não prevê cobertura expressa para o procedimento. Além disso, citou a ausência de documentos indispensáveis ao ajuizamento da ação e a inadequação da via eleita.
Na sentença, a juíza afirmou que se trata de uma relação de consumo, em que se aplica o Código de Defesa do Consumidor. " Em seu artigo 47 (o CDC) preceitua: as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor", explicou a magistrada.
Para a juíza, no contrato firmado entre a autora e a ré, não está explícita a cobertura para tratamento de epilepsia, mas também não existe exclusão. A magistrada citou outra cláusula no contrato que indica a cobertura de "exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", o que torna sem sentido a recusa da Golden Cross em cobrir o exame.
Quanto ao fato de o exame não estar no rol da ANS, a magistrada entendeu, seguindo a jurisprudência, que "o mencionado rol é o mínimo a que estão obrigados os planos de saúde, e não o seu máximo".
A juíza acolheu o pedido da autora e condenou a Golden Cross a custear o tratamento de epilepsia, incluindo todos os exames necessários, até sua conclusão, segundo a deliberação do médico que a acompanha.
Nº do processo: 2007.01.1.152492-4
Autor: MC
